IN VERBINDING | Naar een optimaal zorgpad voor kwetsbare ouderen

 

Background:

Effecten en ervaringen in drie Limburgse regio’s 

Het project gaat om verbetering van de zorg voor kwetsbare ouderen tijdens opname in het ziekenhuis en bij terugkeer naar de thuissituatie. Deze periode leidt bij kwetsbare ouderen vaak tot complicaties, zorgafhankelijkheid en een afname in kwaliteit van leven. In de zorg liggen er uitdagingen en verbeterpunten in de afstemming en overdracht tussen alle betrokken professionals in de 1e en 2e lijn.

In Amsterdam is door de afdeling geriatrie van het Academisch Medisch Centrum het zogenaamde ‘Transmurale ZorgBrug (TZB) model’ ontwikkeld. Dit TZB-model geëvalueerd in een gecontroleerde studie met ruim 700 kwetsbare ouderen. Hoewel de aanpak geen aantoonbare effecten had voor het functioneren van de ouderen, heeft de aanpak veel publiciteit gekregen en is men op allerlei plaatsen in Nederland gestart met invoering van het TZB-model. Dit geldt ook voor de Limburgse regio’s Weert, Sittard en Heerlen. De ziekenhuizen en eerstelijnspartners in deze drie regio’s hebben zelf initiatieven genomen om het model geschikt te maken voor hun eigen context. Zorgverzekeraar CZ ondersteunt deze initiatieven vanuit het programma ‘Integrale Ouderenzorg’. 

Elke regio implementeert een eigen variant van het TZB-model. Gedeelde elementen zijn: vroegopsporing op kwetsbaarheid, beschikbaarheid van multidisciplinaire geriatrische expertise in het ziekenhuis en na ontslag in de 1e lijn, systematische aandacht voor de belastbaarheid van mantelzorgers, intensieve follow-up en coördinatie door een casemanager in de eerste lijn, en structurele aandacht voor het medicatiegebruik. In elke regio zijn specifieke elementen aan dit model toegevoegd. In Heerlen ligt de focus op ouderen met dementie die in zorg zijn bij een casemanager dementie. In het ziekenhuis in Weert is een huiskamer ingericht voor kwetsbare ouderen en wordt structureel gewerkt met MDO’s. Speerpunten van het model in Sittard zijn de principes van co-management en inzet van een fysiotherapeut ten behoeve van preventie van functieverlies.

Doelstellingen 

  1. Het voorkomen van functieverlies en heropnames bij ouderen in een kwetsbare positie tijdens en na een ziekenhuisopname.
  2. Kwaliteit van leven van de kwetsbare oudere en de eventuele mantelzorger minimaal gelijk laten blijven na een ziekenhuisopname in vergelijking met de periode voor opname.
  3. Een bijdrage leveren aan het betaalbaar houden van de zorg voor ouderen. 
  4. Ouderen in een kwetsbare positie zolang mogelijk thuis laten wonen. 

 

Onderzoek

De effecten en het zorgproces van de drie varianten van het TZB-model in Limburg worden geëvalueerd. Dit onderzoeksproject is een samenwerking tussen de Universiteit Maastricht, Zuyd Hogeschool, Zorgverzekeraar CZ en de zorgprofessionals in de deelnemende regio’s. 

Effectevaluatie

Methode: Er wordt een pre-test post-design gehanteerd. Per regio vindt vóór de invoering van de TZB aanpak een voormeting plaats van enkele uitkomstmaten (met follow-up van 3 en 6 maanden na ontslag). Hetzelfde gebeurt na invoering van het definitieve TZB model bij vergelijkbare patiëntsituaties. Zo kunnen veranderingen per regio in kaart gebracht worden. Vergelijking tussen de regio’s wordt bemoeilijkt door de verschillen in de drie varianten van het TZB-model. Toch verwachten we wel indicaties te krijgen voor oorzaken van mogelijke verschillen in uitkomsten tussen de drie varianten, en met welke variant relatief de meeste meerwaarde behaald kan worden.

Uitkomstmaten: Het gaat om uitkomstmaten gerelateerd aan zorggebruik (o.a. ligduur in het ziekenhuis, heropnamen in het ziekenhuis, ontslaglocatie, sterfte, gebruik en kosten medicatie), en functioneren van de ouderen. 

Procesevaluatie

Methode: Per regio worden 10 cliëntsituaties geselecteerd. Deze casussen worden intensief gevolgd om ervaringen met de aanpak in kaart te brengen, inclusief o.a. de mate waarin de gekozen aanpak daadwerkelijk uitgevoerd is (en knelpunten daarbij), behaalde doelen voor de patiënten en mantelzorger, en de samenwerking tussen professionals. Cliënten, mantelzorgers en betrokken professionals in 1e en 2e lijn worden geïnterviewd.

Uitkomstmaten: tevredenheid over de zorg tijdens en na de ziekenhuisopname, afstemming in de zorg, rol van de transitieverpleegkundige en andere betrokken professionals, in kaart brengen van knelpunten. 

Onderzoeksteam:

Bart  Ament, bart.ament@maastrichtuniversity.nl, Maastricht University 

Anneke van Dijk-de Vries, anneke.vandijk@maastrichtuniversity.nl, Maastricht University

Erik van Rossum, Zuyd Hogeschool/Maastricht University

Ruud Kempen, Maastricht University

Sandra Beurskens, Zuyd Hogeschool/Maastricht University

Lynn Rulkens, Zorgverzekeraar CZ

Achtergrondliteratuur over het TZB-model

  • Buurman B, Parlevliet J, de Rooij S. De transmurale zorgbrug. De POH 2013 (december): 22-26.
  • Buurman BM, Parlevliet JL, van Deelen BA, de Haan RJ, de Rooij SE. A randomized clinical trial on a comprehensive geriatric assessment and intensive home follow-up after hospital discharge: the Transitional Care Bridge. BMC Geriatrics 2010; 10: 296.
  • Buurman BM, Parlevliet JL, Allore HG, et al. Comprehensive Geriatric Assessment and Transitional Care in Acutely Hospitalized Patients: The Transitional Care Bridge Randomized Clinical Trial. JAMA internal medicine 2016;176:302-9.

 

Staff