OP WEG NAAR HERSTEL | Vanuit het ziekenhuis via de geriatrische revalidatiezorg naar huis

Background:

Doel

Het project richt zich op ouderen die na ontslag uit het ziekenhuis worden opgenomen op een afdeling voor geriatrische revalidatiezorg en vervolgens terugkeren naar de thuissituatie. Het doel van dit project is om door middel van de invoering van een zorgpad in de geriatrische revalidatiezorg (ziekenhuis, geriatrische revalidatiezorg en nazorg in de thuissituatie) de kwaliteit van zorg te verbeteren. Dit zou moeten leiden tot grotere zelfredzaamheid, actievere deelname aan het dagelijks leven en betere ervaren kwaliteit van leven van oudere revalidanten. Daarnaast zou de zorglast van de mantelzorgers moeten afnemen. Ook wordt beoogd het aantal heropnames te verminderen en definitieve opname in zorginstellingen uit te stellen.  

Doelgroep

De doelgroep van het zorgpad bestaat uit zelfstandig wonende 65-plussers die na een ziekenhuisopname worden opgenomen op een afdeling voor geriatrische revalidatiezorg. Ook de mantelzorgers worden bij het zorgpad betrokken. Het zorgpad is gericht op de doelgroep ‘overige diagnoses’. Dit betreft alle diagnoses behalve CVA (beroerte), electieve orthopedie en trauma orthopedie.

Ontwikkeling van het zorgpad

Binnen het project Op weg naar herstel zijn drie multidisciplinaire werkgroepen ingesteld met vertegenwoordigers uit de geriatrische revalidatiezorg. De eerste werkgroep bestond uit regionale zorgverleners betrokken bij het zorgpad (n=13). De tweede werkgroep bestond uit vertegenwoordigers van landelijke belangenorganisaties (n=12) en de laatste werkgroep bestond uit vertegenwoordigers van patiënten en mantelzorgers (n=3). De werkgroepen zijn in de periode 2012-2014 in totaal 20 keer bij elkaar gekomen. Tijdens deze bijeenkomsten zijn problemen in de zorg geanalyseerd en is gediscussieerd over mogelijkheden waarop deze problemen verholpen konden worden. Uit de bijeenkomsten is gebleken dat het zorgpad zich moest richten op verduidelijking van de opnamecriteria voor de geriatrische revalidatiezorg, verbetering van de kwaliteit en tijdigheid van overdrachten vanuit zowel ziekenhuis naar geriatrische revalidatiezorg als vanuit geriatrische revalidatiezorg naar de eerste lijn, en verbetering in de communicatie tussen zorgverleners in de hele keten.

Op basis van deze concrete doelen voor verbetering zijn afspraken in de keten gemaakt die het uiteindelijke zorgpad vormen en zijn vastgelegd in een zorgpaddocument. Het zorgpad is vanaf september 2012 gefaseerd ingevoerd en werd tevens stapsgewijs doorontwikkeltd.  De implementatie werd continue gemonitord door middel van werkgroepbijeenkomsten en het verzamelen van data over bijvoorbeeld het uitvoeren van de triage en de aanwezigheid van overdrachten. Op basis is het zorgpad verder aangevuld en geoptimaliseerd

Het zorgpad geriatrische revalidatiezorg

De afspraken uit het zorgpad liggen vast in een gezamenlijk “zorgpaddocument”. Dit document is ondertekend door het management van het ziekenhuis, de geriatrische revalidatiezorg en de regionale huisartsenorganisatie. De afspraken in dit document hebben onder andere betrekking op: 1) triage in het ziekenhuis; 2) het nadrukkelijk betrekken van patiënt en mantelzorger bij (keuzenmomenten in) de zorg; 3) kwalitatief goede en tijdige overdrachten; 4) communicatie tussen zorgverleners in de keten; en 5) coördinatie van het zorgpad door een zorgpadcoördinator.

Het volledige zorgpaddocument (versie september 2017) kan hier worden geopend. Dit document is een groeidocument; het wordt regelmatig aangepast en vernieuwd.

Implementatiematerialen

Om de invoering van het zorgpad geriatrische revalidatiezorg in de praktijk te laten slagen, is een actieve en planmatige aanpak van het implementatieproces van belang. In dit document (versie januari 2016) worden adviezen gegeven over de aanpak bij implementatie van het zorgpad geriatrische revalidatiezorg. Deze adviezen zijn gebaseerd op ervaring bij het implementeren van het zorgpad in de regio Maastricht, en inzichten uit de implementatieliteratuur. 

Daarnaast is bij de implementatie van het zorgpad geriatrische revalidatiezorg gebruik gemaakt van twee factsheets: één factsheet met informatie over de aard en inhoud van de geriatrische revalidatiezorg voor zorgverleners in het ziekenhuis en één factsheet met informatie over de afspraken in het zorgpad, gericht op eerstelijns zorgverleners.

 Wetenschappelijk onderzoek

Aan het project is een evaluatieonderzoek verbonden. Het betreft een prospectieve cohortstudie met twee cohoren: een referentiecohort (geïncludeerd in de periode april 2011 - mei 2012) en een interventiecohort (geïncludeerd in de periode mei 2013 - augustus 2014). In het referentiecohort zijn 49 patiënten en 26 mantelzorgers geïncludeerd en in het interventiecohort zijn 113 patiënten en 37 mantelzorgers geïncludeerd. Het evaluatieonderzoek bestaat uit een effectevaluatie, procesevaluatie en een economische evaluatie.

Effectevaluatie

In de effectevaluatie wordt nagegaan wat de effecten van het zorgpad zijn voor het fucntioneren van de patient en diens belangrijkste mantelzorger. Hierbij worden op drie momenten vragen gesteld aan de patiënt en de mantelzorger. Dit gebeurt na opname van de patiënt op de revalidatieafdeling en drie en negen maanden later. Bij patiënten gebeurt dit door middel van face-to-face interviews en  bij mantelzorgers met schriftelijke vragenlijsten. Primaire uitkomstmaten zijn zelfredzaamheid, sociale participatie en kwaliteit van leven van de patient en ervaren zorglast van de mantelzorger.

Procesevaluatie

In de procesevaluatie wordt nagegaan of het zorgpad goed uitvoerbaar is, volgens plan is geïmplementeerd en wat het oordeel van patiënten, mantelzorgers en zorgverleners over het zorgpad is. De vragen over het oordeel van de zorg worden bij patiënten en mantelzorgers via respectievelijk een interview en een schriftelijke vragenlijst gemeten ( bij opname op de revalidatieafdeling, na drie en negen maanden). Bij zorgverleners worden gegevens voor de procesevaluatie verzameld door middel van groepsinterviews, observatie bij overlegvormen en door het verzamelen van aanvullende gegevens in registratiesystemen gedurende het implementatieproces.

Economische evaluatie

De economische evaluatie wordt uitgevoerd om na te gaan of de kosten gerelateerd aan het zorggebruik van de patiënten voor en na implementatie van het zorgpad zijn veranderd. Tijdens de interviews van de effectevaluatie worden hiervoor aan patiënten vragen gesteld over hun zorggebruik.

De resultaten van het wetenschappelijke onderzoek worden begin 2016 verwacht.

Publicaties

  • Everink IHJ, van Haastregt JCM, van Hoof SJM, Schols JMGA,Kempen GIJM. (2016). Factors influencing home discharge after inpatient rehabilitation of older patients: A systematic review. BMC Geriatrics,16(1):5.
  • Everink IHJ, van Haastregt JCM, Dielis LMJ, Maessen JJCM, Schols JMGA & Kempen GIJM. (2015). Uitdagingen in de geriatrische revalidatiezorg: de ontwikkeling van een zorgpad. Tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie, 46 (2), 104-112.
  • Everink IHJ, van Haastregt JCM, Kempen GIJM, Schols JMGA. Op weg naar herstel. Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde, 2015; 1. 
  • Everink IHJ & van Haastregt JCM. Zorgpaddocument GRZ: afspraken triage, transfer en overdracht.  Maastricht, 2014.

 

Link naar project website

Nationaal Programma Ouderenzorg

Contactpersonen:
Irma Everink, i.everink@maastrichtuniversity.nl
Jolanda van Haastregt, j.vanhaastregt@maastrichtuniversity.nl

 

Staff